Soporte vital básico SVB
La
asistencia adecuada y precoz puede reducir ampliamente la elevada tasa bruta de
mortalidadasociada a emergencias prehospitalarias.1
El soporte vital
básico (SVB) es un nivel de atención médica indicado para los
pacientes con enfermedades o lesiones que amenazan la vida, aplicados hasta que
el paciente reciba atención médica completa.
Puede suministrarse por personal médico capacitado, incluyendo técnicos en emergencias médicas y por personas que hayan recibido formación sobre el SVB. Por lo general el SVB se utiliza en situaciones de emergencia prehospitalarias y puede suministrarse sin equipos médicos.
Puede suministrarse por personal médico capacitado, incluyendo técnicos en emergencias médicas y por personas que hayan recibido formación sobre el SVB. Por lo general el SVB se utiliza en situaciones de emergencia prehospitalarias y puede suministrarse sin equipos médicos.
Muchos países tienen
directrices sobre cómo proporcionar el soporte vital básico que son formuladas
por organismos profesionales médicos en esos países. Las directrices describen
algoritmos para el abordaje de una serie de trastornos, incluyendo la parada
cardiorrespiratoria,asfixia y ahogamientos.
El SVB no suele incluir
el uso de fármacos o maniobras
invasivas y puede ser contrastado con la prestación del soporte vital
avanzado (SVA). La mayoría de los ciudadanos legos (no
profesional de salud) pueden dominar las habilidades del SVB después de asistir
a un curso breve. Por lo general, la Cruz Roja, los bomberos y policías son quienes deben ser
certificados en el SVB. Estas medidas son inmensamente útiles para muchas otras
profesiones, tales como los empleados de guarderías, profesores y personal de seguridad
o aerolíneas.2
Índice
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La Cadena de
Supervivencia es el conjunto de acciones -sucesivas y coordinadas- que permite
salvar la vida (y mejorar la calidad de la sobrevida) de la persona que es
víctima de una emergencia cardiorrespiratoria. Para que esta cadena sea eficaz,
se requiere de eslabones sólidos (acciones adecuadas) unidos con firmeza
(acciones inmediatas y bien coordinadas). Como se detalla más adelante, la
Cadena de Supervivencia del adulto (¨llame primero¨) es diferente a la del niño
(¨llame rápido¨), pero en ambos casos la Reanimación Cardiopulmonar es un
eslabón fundamental.
La necesidad de optar por
el enfoque ¨llame primero¨ o ¨llame rápido¨ es aplicable únicamente si usted
está solo. Por supuesto, si hay 2 o más personas presentes, una debe llamar al
Servicio de Emergencias Médicas y la otra persona debe iniciar la RCP.
La Cadena de
Supervivencia en el adulto (mayores de 8 años)
En el adulto, la mayoría
de los paros cardiorrespiratorios súbitos no traumáticos son de origen cardiaco
y el ritmo cardiaco más común es la fibrilación ventricular. La única forma de
transformar este ritmo potencialmente letal en un ritmo normal es a través de
la desfibrilación precoz. Por ello, la cadena de supervivencia del adulto pone
el acento en la desfibrilación inmediata ("llame primero") e incluye
5 eslabones:
Llamar: Reconocimiento
inmediato del paro cardíaco y pedir ayuda al Servicio de Emergencias
Reanimar: Reanimación
Cardiopulmonar (RCP) precoz con énfasis en las compresiones torácicas
Desfibrilar: Aplicar
rápidamente el Desfibrilador Externo Automático (DEA)
Tratar: Otorgando Apoyo
Vital Avanzado efectivo
Monitorizar: Cuidados
integrados post-paro cardiaco.
La Cadena de Supervivencia en el niño (menores de 8 años)
El paro
cardiorrespiratorio en lactantes y niños se produce, la mayoría de las veces,
por insuficiencia respiratoria progresiva o por shock. El paro respiratorio
(apnea) a menudo precede al paro cardiaco. Por ello, se pone el acento en la
RCP inmediata ("llame rápido" tras 2 minutos de RCP). La cadena de
supervivencia pediátrica incluye 5 eslabones:
Prevenir: Las lesiones o
el paro cardiorrespiratorio
Reanimar: Reanimación
Cardiopulmonar (RCP) precoz
Llamar: pedir ayuda al
Servicio de Emergencias tras 2 minutos de RCP
Tratar: Otorgando Apoyo
Vital Avanzado efectivo
Monitorizar: Cuidados
integrados post-paro cardiaco.
Entrenamiento
de personal de la policía femenina de Berlín sobre el reconocimiento temprano
de una víctima extrahospitalaria, 1946.
Secuencia
en la RCP básica[editar]
Artículo principal: Reanimación
cardiopulmonar
·
Garantizar la seguridad de la víctima y la
de las personas que la auxilian.
·
Evaluar la gravedad de la situación de la
emergencia:
Valoración del nivel
de conciencia.
Valoración de la
existencia de ventilación adecuada.
Valoración de la
existencia de circulación sanguínea.
Valoración del nivel de conciencia[editar]
Sacudir suavemente los
hombros de la víctima mientras se pregunta en voz alta: ¿Se encuentra usted
bien?
1. Si responde
verbalmente o con movimientos:
No mover a la víctima,
salvo que la posición en la que está comprometa su seguridad.
Valorar estado general e
iniciar si es preciso las actuaciones específicas (taponar hemorrágias,
observar peligros, evitar el enfriamiento por contacto directo con el suelo,
etc.)
Solicitar ayuda
especializada lo antes posible.
Reevaluar de manera
regular mientras llega la ayuda.
2. Si no responde:
Gritar pidiendo ayuda a
las personas más cercanas.
Realizar la apertura de
la vía aérea mediante maniobra de elevación mandibular que permita la elevación
secundaria de la lengua y por tanto la permeabilidad de las vías aéreas en
bucofaringe y nasofaringe (con la víctima en decúbito supino, inclinar la cabeza
ligeramente hacia atrás y elevar la mandíbula sujetando el mentón, maniobra
llamada de frente-mentón). Si se sospecha lesión traumática, se realizará la
tracción de la mandíbula hacia arriba con la boca abierta, fijando la cabeza
con la otra mano. Dejar expéditas las vías aéreas retirando cualquier cuerpo
extraño que se visualice en boca u orofaringe, incluidas prótesis dentales móviles.
Valoración de la ventilación[editar]
Escuchar si la víctima respira, sentir el
aliento o el movimiento del tórax, ver los movimientos del
tórax. Todo ello por espacio de no menos de 10 segundos antes de presumir que
la respiración está ausente.
1. Si respira
normalmente, y no ha habido un traumatismo que lo contraindique, situar a la
víctima en posición
lateral de seguridad (decúbito lateral con extremidad superior
del mismo lado flexionada a modo de almohada y extremidad inferior contraria
semiflexionada hacia delante). Solicitar ayuda especializada lo antes posible,
mientras esta llega vigilar que la víctima sigue respirando normalmente.
2. Si no respira o la
respiración es dificultosa o ineficaz se debe proceder a realizar ventilación
manual, mandar a alguien a pedir ayuda. Antes de darle ventilación manual,
mirar que la vía aérea sea permeable
Comprobar si existe pulso carotídeo[editar]
Si no se evidencia pulso
tras palpación de no menos de 5 segundos o no existen otros signos de
circulación eficaz, se iniciarán maniobras de reanimación cardiopulmonar.
Maniobras de reanimación cardiopulmonar[editar]
·
Ventilación manual:
Realizar la maniobra frente-mentón.
Si se sospecha lesión traumática del cráneo o la columna, efectuar maniobra de tracción
mandibular. Hacer una inspiración profunda e insuflar el aire por la boca,
la nariz de la víctima, o el estoma en caso de personas traqueotomizadas.
Comprobar que el tórax de la víctima se eleva con las insuflaciones lentas y
desciende tras dejar su boca u orificio por el que se insufla libre. Deberemos
intentar conseguir dos insuflaciones efectivas, si ello no es posible, revisar
la boca y orofaringe de la víctima en busca de cuerpos extraños, y la maniobra
de apertura de vías aéreas que estamos empleando. Una frecuencia adecuada
podría ser la de 10 insuflaciones de aire espirado en aproximadamente un
minuto, tras las que deberá. revalorarse signos de circulación, si no los hay o
tenemos dudas iniciar masaje cardíaco.
·
Compresión torácica
El
masaje cardíaco externo mediante maniobras vigorosas aplicadas sobre el tórax
cerrado debe ser efectuado en forma oportuna, técnicamente bien realizado y con
los medios adecuados de apoyo posterior.3
Las compresiones
torácicas efectivas hacen que la sangre circule hacia los órganos vitales como
el corazón y el cerebro durante la RCP y cuanto mejor sea
la técnica de compresión sobre el tórax, mayor será el flujo sanguíneo que
se produce. Para que éstas sean efectivas los reanimadores comprimen con
firmeza y rapidez, a razón de, al menos, 100 veces por minuto para todas las
víctimas, excepto los recién nacidos.4 La víctima debe estar acostado
sobre una superficie firme y el reanimador situado a un lado del sujeto.
Palpar el reborde costal
del esternón hasta identificar la apófisis xifoides.
A unos dos o tres centímetros por encima de la misma y siempre situados sobre
el tercio distal del esternón, tendremos el punto que nos servirá de referencia
para situar el talón de la mano derecha. Según últimas recomend aciones (2005),
se colocan las manos en el centro del pecho de la víctima, en lugar de perder
más tiempo en utilizar el método de "el borde de las costillas".
Situar la mano izquierda encima de la derecha, entrelazar los dedos y sin que
estos toquen el tórax, efectuar presiones manteniendo los brazos extendidos de
manera perpendicular al tronco de la víctima. Las compresiones deben hacer que
el pecho se hunda 5 cm.
Se debe permitir que el
pecho recupere completamente su posición normal después de cada compresión y la
compresión y la relajación deben durar el mismo tiempo. Durante el regreso de
las paredes del tórax la sangre vuelve a llenar el corazón. Si el reanimador no
permite que el pecho vuelva a expandirse o vuelva a la posición original
después de cada compresión, se reduce el flujo sanguíneo durante la siguiente
compresión, ya que el corazón no se habrá llenado adecuadamente de sangre.
Intente limitar el número de interrupciones de las compresiones torácicas, cada
vez que se interrumpen la sangre deja de circular.
Diversas instituciones
internacionales recomiendan una relación compresión-ventilación de 30:2 para
todos los reanimadores únicos y todas las víctimas, excepto recién nacidos,
desde lactanteshasta adultos,4 es decir, después de 30
compresiones, abrir la vía aérea y hacer 2 insuflaciones. Para esto se utilizan
diversos elementos de barrera y mejora de la maniobra al abrir vías, como la
cánula y el reanimador orofaríngeo. Volver a buscar el área del esternón y
volver a repetir la secuencia indefinidamente (30:2), sólo se interrumpen las
maniobras en caso de que aparezcan signos de circulación: el paciente respire,
se mueva o tosa, o en el caso de que el reanimador esté extenuado o de que sea
relevado por el Sistema Médico de Emergencias. En caso de que recupere los
signos de circulación, el paciente se colocará en posición lateral de
seguridad.
Manejo
Generalidades
El objetivo inicial de
las maniobras de RCP es restablecer la circulación espontánea. Esto se logra
implementando las medidas que nos permitan obtener la mejor presión de
perfusión coronaria y oxigenación. Hecho el diagnóstico de paro, inconsciencia,
ausencia de pulso y apnea, es fundamental establecer el ritmo en el que se
encuentra el paciente. Existen cuatro ritmos básicos:
Taquicardia ventricular
sin pulso. Fibrilación ventricular. Asistolía. Actividad eléctrica sin pulso.
La importancia de establecer con prontitud el ritmo esta íntimamente ligada a
la efectividad de las medidas y consecuentemente al pronóstico. Los ritmos de
mejor pronóstico son la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación
ventricular. Ambos se manejan igual y en ambos el éxito de la intervención es
inversamente proporcional al tiempo que uno retrase la desfibrilación. Dicho de
otra manera, mientras más precoz sea la desfibrilación, mayor probabilidad de
retorno a circulación espontánea. En un paciente en PCR, nada debe retrasar el
diagnóstico del ritmo, ni siquiera el manejo de la vía aérea.
Masaje Cardíaco
Como se señaló, con el
masaje cardíaco externo, en el mejor de los casos se logra entre un 5 a un 10%
del flujo coronario basal. De gran controversia en las últimas décadas ha sido
el mecanismo de flujo que se logra con el masaje. La ecocardiografía
transesofágica ha demostrado que con la compresión externa de los ventrículos
se logra el cierre de las válvulas aurículo ventriculares (bomba cardíaca) sin
embargo algunos elementos de la bomba torácica facilitan el flujo cerebral. Se
ha demostrado la existencia de válvulas funcionales en las venas yugulares y
subclavias que evitarían la transmisión de presiones positivas intra torácicas
a la circulación cerebral manteniendo una gradiente de presión arterio-venosa
que facilita el flujo anterógrado. Independientemente de cual sea el mecanismo
de flujo y basado en observaciones experimentales, pareciera que la relación
óptima para un ciclo compresión-descompresión es de un 50%, siendo la
recomendación actuale del Consejo Europeo de Reanimación la de mantener una
frecuencia de 100 masajes por minuto. Indudablemente que el mejor débito
cardíaco y flujo coronario se logra con el masaje cardíaco interno. Este debe
reservarse a situaciones puntuales y en manos de personal bien entrenado.
Modelos matemáticos, con valores que reproducen la fisiología de un paciente
adulto de 70kg. sin deformaciones torácicas, permiten estimar que el débito
cardíaco generado por el masaje cardíaco a tórax cerrado es de aproximadamente
1,3L/min y 25mmHg de presión de perfusión sistémica, mientras que la compresión
y descompresión activas (Cardiopump AMBU) más el masaje abdominal interpuesto
genera 3,1L/min y 58mmHg.
Desfibrilación
Los monitores
desfibriladores actuales, tienen todos la secuencia 1-2-3 claramente
especificada:
1= encendido 2=
seleccionar la dosis de carga 3= descarga de dosis seleccionada.
Es útil recordar:
El operador maneja la
derivación con las paletas inicialmente. Automáticamente se enciende en NO
SINCRONIZADO para desfibrilar y que en caso de cardioversión eléctrica debe
sincronizarse. El dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la
amplitud del registro. (Útil cuando se quiere diferenciar entre una fibrilación
ventricular fina y una asistolía) Sea sensible con la piel del paciente y
generoso con el gel. Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se
aleje del paciente. Es la medida más efectiva para reanimar un paciente en
taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular. Úselo. Vías de
Admnistración de Drogas
La vía de elección es la
vía venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de elección por
la rápida llegada de las drogas al corazón. Si el acceso es periférico, las
drogas deben ser " empujadas " con 20 cc de solución fisiológica y el
brazo levantado. No usar vías venosas por debajo del diafragma. Han habido
resultados contradictorios con la vía endobronquial pero en general debe usarse
de 2 a 2.5 veces la dosis endovenosa y diluídas en 10 a 20 ml de solución
salina. Algunos autores continúan preconizando la vía intra cardíaca, pero las
complicaciones potenciales de esta técnica ( taponamiento cardíaco, laceración
coronaria, necrosis miocárdica y neumotórax) sumado a la necesidad de suspender
el masaje mientras se aplica, la contraindican.
Adrenalina
La epinefrina es una
catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. Es considerada la
droga vasoactiva de elección en el paro cardíaco. Varios trabajos
experimentales han comparado la epinefrina con otras drogas agonistas
"puras" como la fenilefrina, methoxamine y últimamente la vasopresina
no observándose mayor diferencia. En los últimos años la dosis de epinefrina de
1mg cada 3-5 minutos ha sido cuestionada. Esta dosificación data de 1963, de
las observaciones experimentales y clínicas de Pearson y Redding, en que la
mayoría de sus pacientes en fibrilación ventricular, adultos y niños, eran
resucitados con dosis de 1mg.
En una reunión de
Consenso de la American Heart Association en 1992, con la evidencia disponible
se concluyó:
La mortalidad es alta a
pesar de la dosis de epinefrina La mayoría de los pacientes que sobrevivieron
respondieron a la desfibrilación y por lo tanto no recibieron epinefrina. No se
objetivaron efectos deletéreos de las dosis elevadas de epinefrina. Por lo
tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar
como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los
que el régimen estándar fracase.
Antiarrítmicos
El Consejo Europeo de
Resucitación considera que los antiarrítmicos tienen un uso limitado. En
relación con la lidocaína, consideran que puede aumentar tanto el umbral como
la energía necesaria para una desfibrilación exitosa, asociándose además a un
aumento significativo de las asistolías post desfibrilación. Concluyen también
que los otros antiarrítmicos como los beta bloqueadores, amiodarona y
bretylium, si bien podrían tener efectos teóricos benéficos, no existe
suficiente evidencia clínica que avale su uso rutinario.
La AHA(American Heart
Association) continúa considerando a la lidocaína y al bretylium como drogas
IIa, es decir drogas aceptables, probablemente útiles. Fundamentan esta
recomendación en varios trabajos clínicos y experimentales. Quizás uno de los
argumentos de mayor peso, sea el hecho de que algunos episodios de aparente
fibrilación ventricular refractaria, sean la representación mas bien de una
rápida recurrencia de la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se
recomienda usar la lidocaína en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada
3-5 minutos hasta una dosis total de 3mg/kg.
El ARREST Trial
(Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained
Ventricular Tachyarrythmias) publicado a fines de este del presente año,
randomizó 504 pacientes con PCR en taquicardia ventricular o fibrilación
ventricular que no respondieron a tres desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o
placebo. Los resultados demostraron:
Mayor sobrevida en el
grupo tratado con amiodarona. El uso precoz de la amiodarona producía mejor
respuesta. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con déficit neurológico.
Atropina
Se piensa que durante el
paro existe un tono parasimpático elevado como consecuencia de la estimulación
vagal producida por la intubación, la hipoxia y acidosis del cuerpo carotídeo.
La atropina es el tratamiento de elección en la bradicardia sintomática a dosis
de 0,5mg cada 5 minutos según necesidad. Bloquea la acción de la acetil-colina
sobre los nodos sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardíaca y la
conducción A-V. La asistolía es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que
la atropina tendría un valor limitado en este contexto. La recomendación es no
pasarse de la máxima dosis vagolítica de 3mg o de 0,04mg/Kg. El protocolo de
manejo de asistolía que a continuación presentaremos recomienda en el adulto
una dosis única inicial de 3mg.
